医疗待遇核发业务

〈一〉　市内定点医院门诊就医须知
1、社会保险卡用户了解医疗保险待遇核销到帐情况查询电话：7783302；
〈二〉　市内定点医院住院须知
1、参保人因病需住院时，应向医生出示本人社保卡（IC卡）和身份证，未发IC卡的参保人凭身份证办理入院手续。医生确认身份后给予填写《惠州市城镇职工基本医疗保险住院通知书》，如果电脑显示单位欠费的，请拿单位缴费税单到社保基金局医疗保险股进行确认；然后直接持《惠州市医疗保险住院通知书》到医院住院结算处社保窗口办理入院手续。
2、住院期间，患者本人身份证要随身携带，以便社保部门检查核实身份。医生使用自费药或自费诊疗项目之前，需征得病人或其家属同意，参保人或其家属要在《惠州市城镇职工基本医疗保险自费项目签字单》上签名，若未经参保病人的同意，不得使用自费药。
3、参保人出院应携带本人社保卡和身份证到医院出院结算处办理出院结算手续；出院时只需交清个人应缴纳的各项费用，属医保基金负担费用由社保部门按规定与定点医院结算。若参保病人自行与医院按实际医疗费用全额结算的，社保经办机构原则上不再受理患病职工住院医疗费用报销。
4、门诊及住院期间在市内定点医院无法确诊或无条件治疗而需要转院的参保患者，须由主诊医生填写《惠州市城镇职工基本医疗保险市内（外）转诊申请审批表》一式三份，经科主任签署意见，由医务科审批加盖公章，持审批表转往上级我市社保指定医院就医；其费用先由参保患者垫付。
　　 对危、急、重病例经定点医院医务科长或院长批准可先转院，但必须在七个工作日内补办转院手续，转院原则上应转往省内上一级指定医院，未办理转院手续的，医疗费用自理。
　　 参保人转往上级医院,必须到我市指定医疗机构就医，指定上级医院是：广东省人民医院、中山医科大学第一附属医院、中山医科大学第三附属医院、广东省中医院、广州军区广州总医院、广州第一军医大学南方医院。
5、转院、转诊费用报销所需资料（在医疗股办理）。
　　 （1）　原始有效医疗收费发票；
　　 （2）　特殊检查报告复印件；
　　 （3）　血常规检查报告复印件（仅限输血患者并附病历）；
　　 （4）　医疗费用治疗用药明细清单或长期、临时医嘱（需提供价格、用量）复印件；
　　 （5）　出院诊断证明书（原件）；
　　 （6）　身份证复印件；
　　 （7）　填写《惠州市特定门诊、异地就医诊疗费用报销申请审批表》；
　　 （8）　转院审批表第二联；
〈三〉　异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医：
1、异地工作和退休后异地定居（连续一年以上）的参保职工，需填写《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》一式三份，参保人员、参保单位、市医保经办机构各留一份。异地参保职工IC卡医保个人帐户金额，由单位持证明及《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》，每年三月份携带IC卡到社保基金局医疗待遇核发科办理冲卡手续，所冲医保个人帐户金额由单位负责发给本人包干使用，用于医疗消费。被保险人需住院的，可在当地选定两家医院（一家三级医院、一家二级或一级医院）报社会保险经办机构备案，并在住院一周内通知社保局医疗待遇核发科登记备案；临时外出人员因突发疾病需在异地住院的，单位应在其住院的7个工作日内报社保经办机构备案；异地住院又需转院的，原则上转回市内定点医疗机构，确需转往当地其它医院的，应由当地转出医院提出申请，报社保经办机构批准。
2、异地就医基本医疗费报销所需资料：
　　 （1）　身份证复印件；
　　 （2）　医疗费用治疗用药明细清单或长期、临时医嘱（需提供价格、用量）复印件；
　　 （3）　特殊检查报告复印件；
　　 （4）　血常规检查报告复印件（仅限输血患者并附病历）；
　　 （5）　出院诊断证明书（原件）；
　　 （6）　原始有效医疗收费发票；
　　 （7）　填写《惠州市特定门诊、异地就医诊疗费用报销申请审批表》；
〈四〉　特定门诊申报、就医须知
1、参保人患有特定门诊规定的14种病种时，须持市中心人民医院、市人民医院、市中医院、173医院、县定点医院其中一家医院出具的《惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊申请审批表》（由专科医生、科主任签署意见，医务科审批后加盖公章），及门诊病历、近年来的检查报告（已有的疾病诊断依据及检查报告单）等资料到社会保险经办机构审批。社会保险经办机构自接到审批表后，资料齐全符合条件的由5号窗口值班人员接单医师审核，科长审批即可批复；资料不齐者备齐资料后批复，如有疑问的病历，审批小组审核后七个工作日后给予答复。
2、参保人可持审批好的特定门诊审批表，到社保各定点医疗机构就诊，持处方到各定点药店购药。
3、参保人凭已审核的特定门诊申请审批表和社保复式处方第二联、有效发票及检查报告单（异地特定门诊报销的凭处方复印件及检查报告单复印件）等，并填写《惠州市特定门诊、异地就医诊疗费用报销审批表》，到社保经办机构医疗保险股办理报销手续。
4、特定门诊肾移植患者凭处方可以到广州市定点医疗机构或定点药店购买环孢素A及所需治疗药物。特定门诊癌症患者可以到我市在广州市的指定六家定点医疗机构和广州市肿瘤医院放化疗及复查，否则未经允许到非定点医疗机构就诊的一切费用自付。
5、特定门诊费用报销所需资料（在医疗保险股办理）
　　 （1）　身份证原件；
　　 （2）　特定门诊申请审批表；
　　 （3）　填写《惠州市特定门诊就医诊疗费用报销申请审批表》；
　　 （4）　复式处方第二联；
　　 （5）　检查报告单（原件或复印件）；
　　 （6）　有效医疗费用发票原件；
〈五〉　工伤保险待遇办理手续
1、单位参保职工因工受伤后先到工伤定点医院治疗（急诊例外），同时报告单位负责人，由单位人事干部在24小时内电话通知社会保险基金管理局备案。(电话：7783302)
2、用钢笔填写《工伤事故报告表》一式三份，在十五天内先送报劳动和社会保障局（二楼医保科）再送社会保险基金管理局（医疗保险股）备案。逾期不报者不予受理。
3、所需资料：受伤职工身份证复印件二份；开具医院的疾病诊断证明书（休假证明无效）原件及复印件；医院的医药发票原件及用药清单、治疗单据（须有收款盖章、签名或电脑收费员编号方能有效）。
4、重伤职工（如四肢部位离断伤等）需评定残废等级的须填写《职工因工死亡、伤残待遇审批表》一式两份（贴照片）、《惠州市伤病职工劳动能力鉴定表》一式叁份（贴照片）、指定医院开据的《职工伤病诊断表》一份（贴照片）和伤残部位的照片两套。
5、在上下班时间及必经路线上，发生非本人主要责任的交通事故；要由交警处理并出据《道路交通事故责任认定书》。
6、受理工伤保险待遇申请后，医疗待遇核发科将在每月25日前审核完毕，市社保局于次月10日前一次性将核准后的工伤保险待遇支付给单位，由单位负责按规定发放。
〈六〉　生育保险待遇办事程序
1、申请条件：
　　 符合以下条件的女职工，可向县社会保险基金管理局医疗待遇核发股申请领取生育保险待遇：
　　 （1）　女职工所在单位已参加市生育保险和未发生欠缴的；
　　 （2）　符合计划生育政策，属于计划内怀孕；
2、申领条件
　　 （1）　参保女职工分娩或流产医疗终结后，单位应为其办理生育待遇申请手续，填写《生育保险待遇审批表》一式两份并在3个月内送社保部门备案；
　　 （2）　申请领取生育保险待遇时，单位应提供如下材料（原件及复印件），工作人员将当场对申请人的资格和申请材料的完整性进行检查，申请材料完整的，将当月处理，申请材料不完整的，即时告诉申请人补齐，资料提供如下：
　　 ①　男女双方身份证；
　　 ②　结婚证；
　　 ③　准生证；
　　 ④　出生证或婴儿死亡证或流产证明（镇以上医院出具）；
　　 ⑤　独生子女优待证；
　　 ⑥　疾病诊断证明；
　　 （3）　受理生育保险待遇申请后，医疗待遇核发科将在每月25日前审核完毕，单位可于次月初到医疗待遇核发科领取一份已审核的《生育保险待遇审批表》，市社保局于次月10日前一次性将核准后的生育待遇支付给单位，由单位负责按规定发放。
〈七〉　企业离休干部就医指南
1、新参保离休干部医疗保险的单位由市委老干局确定后，到待遇核发股领取《惠州市直企业离休干部医保登记表》及《惠州市直企业离休干部基本情况调查表》交离休干部填写，并带两张一寸彩照送社保局备案。
2、离休干部医疗保险缴费程序：企业根据县老干局确定的缴费比例到建设银行缴纳，持建设银行缴费单到财务换取社保行政发票，新参保企业持发票到社会关系股领取离休干部医疗证、离休干部医疗保险记帐单。
3、医疗保障实施后，离休干部就医程序：
　　 （1）　门诊
　　 离休干部到自已选定的医疗机构看病时，须凭医疗证、记帐单在“离休干部优诊窗口”挂号后，再到相应的科室诊治，看完病后，凭医疗证、记帐单、专用处方去划价、记帐，最后取药。
　　 （2）　住院
　　 因病情需住院治疗的，办理住院手续，出院时凭医疗证、专用记帐单等单据结帐（结帐时，离休干部应向医疗机构支付属于本人自付的费用）。
　　 在诊治或住院过程中，如需特殊检查、特殊治疗或使用非药品目录范围内的药品及进口贵重药品的，必须持该院相应的申请单到市社保基金局医保科进行审批后方可记帐（如果离休干部本人愿意自费的，可以不用审批）。
　　 （3）　转院：
　　 ①、转往市外医院治疗的，必须经离休干部选定的市内二级以上医院的科主任及医务科盖章，再报市社保局医保科备案方可转院。
　　 ②、因危、急、重病需直接在外地住院治疗，又来不及办理审批手续的，须在疾病发生后的5个工作日内补办手续，报社保局备案。
　　 外地居住的离休干部在其所在地的选定医院就医时，医疗费先由本人垫付，然后凭该医疗机构的正式发票、治疗清单、诊断证明到医疗待遇核发股审核，按规定给予报销。
　　 备注：从二00二年十月一日起，参保职工办理医疗待遇核发手续（含特定门诊申请审批、报销、异地就医医疗费报销、离休干部医疗费报销、工伤、生育待遇等）一律由各参保单位负责社保业务的同志，携带参保职工医疗待遇审核有关资料，到医疗待遇核发股办理。社保部门原则上不再受理参保职工个人申报核发医疗待遇手续。